A paciente foi encaminhada ao hospital, com quadro clínico grave, carecendo de cuidados especiais, pois sofria de demência vascular com constantes crises psicóticas, tendo sido transferida à Unidade de Terapia Intensiva. A seguradora negou autorização para o tratamento.

O plano de saúde Sul América foi condenado pelo juiz de Direito da 14ª Vara Cível de Brasília a arcar com custos financeiros relativos a realização de tratamento emergencial em UTI e a pagar danos morais à família de paciente já falecida, que teve negada a autorização para o tratamento.

A paciente, ao passar muito mal em casa, foi encaminhada ao Hospital Santa Marta, com quadro clínico grave de hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e coronária, carecendo de cuidados especiais, pois ainda sofria de demência vascular com constantes crises psicóticas, tendo sido transferida à Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

A seguradora apresentou contestação na qual alegou que a requerente não teria cumprido o prazo de carência para a realização de tal procedimento, por isso não poderia liberar a realização com respaldo no reembolso ou pagamento. O plano alegou o princípio pacta sunt servanda, defendendo o cumprimento do contrato nos exatos termos em que fora avençado.

O juiz decidiu que, quando o estado de saúde do beneficiário do plano é emergencial, que enseje risco a sua vida ou a lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura dos tratamentos que forem dispensados ao paciente e quanto aos danos morais decidiu que "é inegável o sofrimento e a angústia da paciente segurada, a quem foi negada a autorização para realizar tratamento emergencial, em UTI. Há, sim, abalo emocional pela negativa de autorização, quando o esperado seria que a seguradora oferecesse os meios rápidos e adequados para o atendimento necessário".

Processo: 2013.01.1.072261-8

Fonte: TJDFT